Cour d'appel, 12 décembre 2013. 12/06751

COUR D'APPEL DE BORDEAUX CHAMBRE SOCIALE - SECTION B -------------------------- ARRÊT DU : 12 DECEMBRE 2013 fc (Rédacteur : Madame Myriam LALOUBERE, Conseiller) SÉCURITÉ SOCIALE N° de rôle : 12/06751 CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE DE LA GIRONDE c/ CLINIQUE [1] Nature de la décision : AU FOND Notifié par LRAR le : LRAR non parvenue pour adresse actuelle inconnue à : La possibilité reste ouverte à la partie intéressée de procéder par voie de signification (acte d'huissier). Certifié par le Greffier en Chef, Grosse délivrée le : à : Décision déférée à la Cour : jugement rendu le 09 novembre 2012 (R.G. n°2010/132) par le Tribunal des Affaires de Sécurité Sociale de GIRONDE, suivant déclaration d'appel du 30 novembre 2012, APPELANTE : CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE DE LA GIRONDE, agissant en la personne de son représentant légal domicilié en cette qualité au siège social [Adresse 2] représentée par Madame [U] [V], membre de la Caisse munie d'un pouvoir régulier INTIMÉE : CLINIQUE [1], prise en la personne de son représentant légal domicilié en cette qualité au siège social, [Adresse 1] représentée par Maître ZOMERO loco Maître Anne Sophie MOULIN, avocats au barreau de PARIS cli COMPOSITION DE LA COUR : En application des dispositions de l'article 945-1 du Code de Procédure Civile, l'affaire a été débattue le 30 octobre 2013, en audience publique, devant Madame Myriam LALOUBERE, Conseiller chargé d'instruire l'affaire, qui a entendu les plaidoiries, les avocats ne s'y étant pas opposés, Ce magistrat a rendu compte des plaidoiries dans le délibéré de la Cour, composée de : Madame Myriam LALOUBERE, Conseiller, faisant fonction de Président Monsieur Benoît MORNET, Conseiller, Madame Catherine MAILHES, Conseiller, qui en ont délibéré. Greffier lors des débats : Madame Florence CHANVRIT, ARRÊT : - contradictoire - prononcé publiquement par mise à disposition de l'arrêt au greffe de la Cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues à l'article 450 alinéa 2 du Code de Procédure Civile. RAPPEL DES FAITS ET DE LA PROCEDURE La Clinique Saint-Augustin ( la CLINIQUE) a fait l'objet d'un contrôle sur site 1er au 7 août 2008 par l'agence régionale d'hospitalisation d'Aquitaine à la suite duquel la Caisse Primaire d'Assurance Maladie de la GIRONDE (la CAISSE) lui a notifié, le 21 juillet 2009 un indu pour la somme de13.788,71€ correspondant à des anomalies relevées sur la facturation de forfaits GHS (Groupe Homogène de Séjour) pour des actes médicaux réalisés au cours de l'année 2007. Par courrier en date du 29 juillet 2009, la CLINIQUE a procédé au règlement de la somme de 4682,97€ et formulé des observations pour le surplus. La CAISSE a adressé à la CLINIQUE le 28 septembre 2009 une mise en demeure pour un montant majoré de 10.016,31€. Par courrier reçu le 27 janvier 2010, la CLINIQUE a saisi le Tribunal des Affaires Sociales de la GIRONDE d'un recours contre la décision rendue en novembre 2009 par la Commission de Recours Amiable de la CAISSE qui a maintenu d'indu contesté. Par décision en date du 9 novembre 2012, le Tribunal des Affaires Sociales de la GIRONDE a - annulé la notification d'indu adressée par la CAISSE à la CLINIQUE le 21 juillet et la décision de la Commission de recours Amiable du 17 novembre 2009, - condamné la CAISSE à payer à la CLINIQUE la somme de 1000€ au titre de l'article 700 du code de procédure civile. Le 4 décembre 2012, la CAISSE a interjeté appel de cette décision Par conclusions déposées le 18 octobre 2013, développées oralement et auxquelles il est expressément fait référence, la CAISSE demande la réformation de la décision entreprise. Elle demande à la Cour de confirmer dans tous ses termes, motifs et conséquences la décision de la Commission de Recours Amiable du 17 novembre 2010 et de condamner la Clinique Sainte Anne au paiement de la somme de 10.016,31€ au titre de l'indu, outre 1000€ au titre de l'article 700 du code de procédure civile. Par conclusions déposées le 14 octobre 2013 développées oralement et auxquelles il est expressément fait référence, la CLINIQUE demande la confirmation du jugement entrepris en ce qu'il a considéré qu'il appartient à la CAISSE de rapporter la preuve que les dossiers médicaux litigieux ne comportaient pas les éléments suffisants pour vérifier que les trois conditions cumulatives nécessaires à la tarification d'un GHS n'étaient pas remplies et qu'en l'espèce la CAISSE ne rapporte pas la preuve que les actes litigieux ne justifiaient pas la facturation du GHS Elle conséquence, elle demande à la Cour de la dire bien fondée en son recours et d'annuler la notification de payer un indu de 10.016,31€ du 21 juillet 2009 et la décision de la CRA du 26 novembre 2009. A titre subsidiaire, elle demande à la Cour de dire qu'elle a respecté les règles de tarification issues de la réglementation en vigueur et qu'elle rapporte la preuve par les éléments présents au dossier médical que les conditions de facturation du GHS sont remplies et donc de débouter la CAISSE de ses demandes En tout état de cause, elle demande la condamnation de la CAISSE à lui payer la somme de 2500€ HT en application de l'article 700 du code de procédure civile. MOTIVATION * Sur la demande principale. Selon les dispositions de l'article 5,I, 10 de l'arrêté ministériel du 5 mars 2006 relatif à la classification et à la prise en charge des prestations d'hospitalisation pour les activités de médecine, chirurgie, obstétrique et odontologie et pris en application de l'article L 162-22-6 du code de sécurité sociale, lorsqu'un patient est pris en charge moins d'une journée par un établissement de santé, un groupe homogène de séjour (GHS) ne peut être facturé que dans les cas où sont réalisés des actes qui répondent aux conditions qu'il fixe, la prise en charge du patient donnant lieu, à défaut de l'une de ces conditions, à facturation de consultations ou actes mentionnés à l'article L 162-26 du même code. En l'espèce, la CAISSE a refusé de verser des GHS correspondant à des actes de biopsie prostatique réalisés sous échographie au motif que lesdits actes ne justifiaient pas d'une prise en charge en hospitalisation ambulatoire * Sur la charge de la preuve Au-delà du principe essentiel de motivation des décisions administratives, l'article 25 de la loi du 12 avril 2000 relative aux droits des citoyens dans leurs relations avec les administrations indique que les décisions des organismes de sécurité sociale et de mutualité sociale agricole de salariés ou de non salariés ordonnant le reversement des prestations sociales indûment perçues sont motivées. Cette obligation est expressément reprise à l'article R 133-9-1 du code de la sécurité sociale qui prévoit que la notification de payer prévue à l'article L 133-4 est envoyée par le directeur de l'organisme d'assurance maladie au professionnel ou à l'établissement par lettre recommandée avec demande d'avis de réception. Cette lettre précise la cause, la nature et le montant des sommes réclamées et la date du ou des versements indus donnant lieu à recouvrement ....... l'intéressé peut présenter des observations écrites à l'organisme d'assurance maladie. En cas de désaccord avec les observations de l'intéressé et en l'absence de paiement dans le délai imparti, le directeur de l'organisme lui adresse par lettre recommandée avec demande d'avis de réception la lettre de mise en demeure prévue à l'article L 133-4. Cette mise en demeure comporte la cause, la nature et le montant des sommes réclamées, la date du ou des versements indus donnant lieu à un recouvrement, le motif qui, le cas échéant, a conduit à rejeter totalement ou partiellement les observations présentées.... D'autre part, aux termes de l'article 1315 du code civil, il appartient à celui qui réclame l'exécution d'une obligation de la prouver. De l'analyse de ces textes, il ne saurait être contesté que l'organisme de sécurité sociale qui réclame une somme (indu) au professionnel de santé doit motiver sa réclamation (cause, nature et montant de la somme réclamée) avec les raisons précises qui l'ont conduit à ne pas fait droit aux observations. Ainsi, s'agissant de la réclamation d'un indu résultant d'une facturation de GHS, il appartient à la CAISSE de faire ressortir par les pièces versées aux débats que les conditions de la facturation d'un forfait GHS ne sont pas remplies dans les dossiers qu'elle a retenus, notamment par le non-respect d'une des trois conditions cumulatives posées par l'article L 162-22-6 du code de la sécurité sociale. Ensuite, sans renverser la charge de la preuve, l'établissement de soins discute les éléments de fait et de preuve en indiquant au juge les raisons pour lesquelles selon lui il pouvait facturer un forfait GHS sous le bénéfice de l'article précité. La Cour cependant estime dans le dossier spécifique qui lui est soumis, avoir les éléments suffisants pour déterminer, si les actes litigieux, dont la réalité n'est pas contestée, ont été justement facturés par la CLINIQUE. * Sur la facturation des séjours incriminés. Le dossier soumis à la Cour se situe dans le contexte de la mise en place de la tarification à l'activité (T2A) intervenue en mars 2005 dans les établissements privés à but lucratif pour leur activité de médecine, chirurgie, obstétrique et odontologie, la mise en place de cette nouvelle tarification à l'activité laisse cependant subsister les dispositions de la loi hospitalière du 31 juillet 1991 ainsi que les règles de nomenclature, notamment la nomenclature générale des actes professionnels (NGAP) et la classification commune des actes médicaux (CCAM). La règle de la T2A est la suivante: à un séjour correspond, un forfait de séjour et de soins appelé Groupe Homogène de Séjour (GHS) et un tarif. Le financement de la T2A reposant sur une déclaration d'activité de l'établissement, le contrôle de la CAISSE consiste à s'assurer que la prestation facturée a bien été réalisée et correctement facturée. En l'espèce, il est question de la facturation de forfaits GHS (Groupe Homogène de Séjour) par la CLINIQUE sur des patients pris en charge moins d'une journée, pour des actes de biopsie prostatique réalisés sous échographie. Selon les dispositions de l'article 5, 10° de l'arrêté du 5 mars 2006 relatif à la classification et à la prise en charge des prestations d'hospitalisation pour les activités de médecine, chirurgie, obstétrique et odontologie et pris en application de l'article L 162-22-6 du code de sécurité sociale, lorsque le patient est pris en charge moins d'une journée, à l'exception du cas où il est pris en charge dans un service d'urgence, un groupe homogène de séjour (GHS) ne peut être facturé que dans les cas où sont réalisés des actes qui nécessitent - une admission dans une structure d'hospitalisation individualisée mentionnée à l'article D 6124-301 du code de la santé publique disposant de moyens en locaux, en matériel et en personnel, notamment des équipements adaptés pour répondre aux risques potentiels des actes réalisés - un environnement respectant les conditions de fonctionnement relatives à la pratique de l'anesthésie ou la prise en charge par une équipe paramédicale et médicale dont la coordination est assurée par un médecin - l'utilisation d'un lit ou d'une place pour une durée nécessaire à la réalisation de l'acte ou justifiée par l'état de santé du patient et que lorsqu'une de ces conditions n'est pas remplie, la prise en charge du patient donne lieu à facturation de consultations ou actes mentionnés à l'article L 162-26 du code de la sécurité sociale ou réalisés en médecine de ville. Dans les cas qui lui sont soumis, la Cour note tout d'abord que la CAISSE ne conteste pas la réalité des actes pratiqués à la CLINIQUE en estimant cependant dans ses conclusions que les actes en cause nécessitent, non pas une hospitalisation, mais une mise en observation dans un environnement hospitalier et qu'elle n'a jamais prétendu imposer la réalisation des actes en cause selon un mode externe, ce que la Cour estime comme un motif général de rejet particulièrement imprécis. Les contrôleurs de la CAISSE, après étude du séjour hospitalier litigieux sur la base du dossier médical de chaque malade, ont estimé qu'il y avait des pièces manquantes dans les dossiers: - les conclusions de l'évaluation médicale initiale, notamment l'état des patients à l'entrée, - les informations relatives à la prise en charge au cours de l'hospitalisation (état médical des patients, surveillance infirmière et soins infirmiers reçus au cours du séjour) - compte tendu d'hospitalisation propre à chaque séjour. A ce propos, la CAISSE rappelle les pièces que doit contenir un dossier médical d'hospitalisation au vu de l'article R 1112-2 du code de la santé publique, les conditions de l'hospitalisation à temps partiel au vu des décrets du 2 octobre 1992 ainsi que les conditions dans lesquelles se déroule le contrôle, strictement encadré par le guide du contrôle externe régional. Dés lors, pour la CAISSE, les conditions de la facturation d'un GHS, c'est à dire d'un forfait d'hospitalisation, à l'occasion de la réalisation de ces actes, n'étaient pas remplies, les éléments médicaux figurant dans les dossiers correspondants des patients ne le justifiant pas. Au vu de ces éléments, la Cour estime, sans renverser la charge de la preuve qu'il appartient maintenant à la CLINIQUE de lui donner à son tour les éléments permettant d'apprécier le bien fondé de sa facturation c'est à dire d'expliquer pourquoi selon elle, les actes facturés en GHS pouvaient bien l'être, sachant que pour la Cour, la facturation d'un GHS ne peut s'appuyer ni sur la standardisation de la prise en charge hautement spécialisée, ni sur le seul environnement opératoire, mais sur la nécessité médicale de la prise en charge du patient dans une unité d'hospitalisation telle que définie par les dispositions de l'article 5, 10° de l'arrêté du 5 mars 2006 précité. La CLINIQUE soutient tout d'abord à juste titre les actes de biopsie prostatique, réalisés sous anesthésie locale, sont des actes sensibles qui doivent être pratiqués dans un environnement de bloc opératoire pour des raisons évidentes d'hygiène et de sécurité sanitaire, qui ne peuvent être respectées que dans le cadre d'une hospitalisation ambulatoire; d'ailleurs, la CAISSE reconnait dans ses propres écritures la nécessité d'un environnement hospitalier pour effectuer ce type d'acte. De surcroît, la CLINIQUE souligne que tant l'annexe 8 de l'arrêté du 5 mars 2006 que la circulaire du 31 août 2006 qui listent et précisent les actes externes ne donnant pas lieu à la facturation d'un GHS ne vise pas les biopsies prostatiques. De plus, concernant la contestation par la CAISSE de sa facturation au motif que dans les dossiers médicaux litigieux, ne figurent pas certaines pièces, la CLINIQUE fait valoir là encore à juste titre que l'arrêté du 31 décembre 2003 ne stipule aucunement que les éléments manquants listés par la CAISSE constituent des éléments nécessaires à l'élaboration du RUM, établi d'ailleurs à partir du dossier médical du malade, et à la facturation du GHS. La CLINIQUE soutient donc que les dossiers médicaux litigieux comportaient tous les éléments nécessaires pour témoigner d'une prise en charge de type hospitalier et que les documents visés par l'arrêté du 31 décembre 2003 existaient bien dans chaque dossier médical contesté. Dés lors, la Cour estime qu'il ne découlait pas l'absence de certaines pièces dans les dossiers litigieux ( à considérer que cette absence soit acquise, ce qui n'est d'ailleurs pas démontré par la CAISSE) une impossibilité pour la CAISSE de vérifier la pertinence des actes facturés dont la réalité n'est pas contestée. Aux termes de cette analyse, la Cour considère donc que la CAISSE ne rapporte pas la preuve de ce que la CLINIQUE a facturé indûment des GHS dans les dossiers litigieux. Il convient en conclusion de confirmer la décision des premiers juges. * Sur les autres demandes L'équité et les circonstances de la cause ne commandent pas de faire une nouvelle application de l'article 700 du code de procédure civile au bénéfice de la CLINIQUE. PAR CES MOTIFS LA COUR CONFIRME le jugement déféré en toutes ses dispositions y ajoutant DEBOUTE la Clinique Saint-Augustin de sa demande au titre de l'article 700 du code de procédure civile. Signé par Madame Myriam LALOUBERE, Conseillère, faisant fonction de Présidente, et par Gwenaël TRIDON DE REY, greffier, auquel la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire. G. TRIDON DE REY, Myriam LALOUBERE,