Cour de cassation, 24 mars 2021. 19-24.326

CIV. 1 SG COUR DE CASSATION ______________________ Audience publique du 24 mars 2021 Rejet non spécialement motivé Mme BATUT, président Décision n° 10250 F Pourvoi n° J 19-24.326 R É P U B L I Q U E F R A N Ç A I S E _________________________ AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS _________________________ DÉCISION DE LA COUR DE CASSATION, PREMIÈRE CHAMBRE CIVILE, DU 24 MARS 2021 1°/ M. U... A..., domicilié [...] , 2°/ Mme V... M..., épouse A..., domiciliée [...] , ont formé le pourvoi n° J 19-24.326 contre l'arrêt rendu le 19 septembre 2019 par la cour d'appel de Versailles (3e chambre), dans le litige les opposant : 1°/ à M. G... D..., domicilié [...] , 2°/ à la Mutuelle d'assurance du corps de santé français, dont le siège est [...] , 3°/ à la Sécurité sociale des indépendants, dont le siège est [...] , venant aux droits de la RSI de Haute-Normandie, 4°/ à l'Office national d'indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales, dont le siège est [...] , 5°/ à la Mutuelle l'union des travailleurs, dont le siège est [...] , défendeurs à la cassation. Le dossier a été communiqué au procureur général. Sur le rapport de M. Mornet, conseiller, les observations écrites de la SARL Meier-Bourdeau, Lécuyer et associés, avocat de M. et Mme A..., de Me Le Prado, avocat de M. D..., de la Mutuelle d'assurance du corps de santé français, de la SCP Sevaux et Mathonnet, avocat de l'Office national d'indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales, et l'avis de M. Lavigne, avocat général, après débats en l'audience publique du 2 février 2021 où étaient présents Mme Batut, président, M. Mornet, conseiller rapporteur, Mme Duval-Arnould, conseiller doyen, et Mme Randouin, greffier de chambre, la première chambre civile de la Cour de cassation, composée des président et conseillers précités, après en avoir délibéré conformément à la loi, a rendu la présente décision. 1. Les moyens de cassation annexés, qui sont invoqués à l'encontre de la décision attaquée, ne sont manifestement pas de nature à entraîner la cassation. 2. En application de l'article 1014, alinéa 1er, du code de procédure civile, il n'y a donc pas lieu de statuer par une décision spécialement motivée sur ce pourvoi. EN CONSÉQUENCE, la Cour : REJETTE le pourvoi ; Condamne M.et Mme A... aux dépens ; En application de l'article 700 du code de procédure civile, rejette les demandes ; Ainsi décidé par la Cour de cassation, première chambre civile, et prononcé par le président en son audience publique du vingt-quatre mars deux mille vingt et un. MOYENS ANNEXES à la présente décision Moyens produits par la SARL Meier-Bourdeau, Lécuyer et associés, avocat aux Conseils, pour M. et Mme A... PREMIER MOYEN DE CASSATION IL EST FAIT GRIEF à l'arrêt confirmatif attaqué d'avoir dit que le docteur D... n'avait commis aucune faute de nature à engager sa responsabilité médicale dans sa prise en charge de M. A... en juin et juillet 2007 et partant d'avoir rejeté les demandes des époux A... ; APRES AVOIR CONSTATE QUE le professeur H... a, dans son rapport du 25 juin 2010, rappelé qu'a été découvert un abcès cérébral organisé, dont l'analyse anatomo pathologique a mis en évidence la présence d'un streptocoque anaérobie qui est un germe habituel de la flore ORL et buccodentaire ; qu'il expose que ce syndrome infectieux avec abcès cérébral constitue une complication rarissime des extractions dentaires, que son imputabilité aux extractions dentaires précédemment subies par M. A... est fort probable, mais ne peut cependant être affirmée à 100 % ; qu'hormis terrains médicaux particuliers que ne présentait pas M. A..., il n'y avait aucune indication d'antibiothérapie après des extractions dentaires simples, et l'absence de prescription d'antibiotiques par le docteur D... était parfaitement légitime et conforme aux recommandations scientifiques actuelles ; que la survenance d'une telle pathologie constitue une complication rarissime et imprévisible, devant être qualifiée d'aléa thérapeutique ; que s'estimant insuffisamment informée, la CRCI de Normandie a désigné un collège d'experts, constitué des docteurs N..., O... et F... ; que ces nouveaux experts ont exposé que devant un abcès du cerveau la recherche d'une lésion dentaire est systématique ; que M. A... présentait des problèmes dentaires qui ont conduit à de nombreuses extractions ; que cet état antérieur est à l'origine de l'infection qui a pu être spontanée ou favorisée lors d'un geste d'extraction ; que la date d'apparition des céphalées, selon M. A..., a varié, ce dernier indiquant une apparition un mois avant son hospitalisation, avec une aggravation les derniers jours de juillet ; que l'intervention a montré que l'abcès avait une coque, qui a été enlevée, ce qui rend difficile de rattacher l'abcès à une infection moins de 15 jours avant ; que pour l'évaluation d'une éventuelle infection liée aux soins, les experts ont repris le 30 juin, qui est une date plus compatible avec le développement de cet abcès ; que la physiopathologie des abcès cérébraux repose soit sur un mécanisme de contiguïté avec d'autres foyers infectieux (dentaire, ORL avec une flore polymicrobienne), soit sur un mécanisme de diffusion par voie hématogène, à partir d'un foyer infectieux à distance, le plus souvent dentaire, mais aussi pulmonaire et cardiaque ; que cependant, dans 20 % des cas on ne retrouve pas de foyer initial ; que dans le cas de M. A..., les germes retrouvés sont ceux qui sont en général présents lorsque le foyer initial est dentaire ou pulmonaire, sa localisation frontale étant en faveur d'une sinusite frontale ; que néanmoins les explorations réalisées à Rouen à la recherche d'un foyer infectieux cardiaque, dentaire, pulmonaire et sinusien ont été négatives ; que le collège d'experts a conclu que, les abcès cérébraux d'origine dentaire étant décrits de façon exceptionnelle, aucune suite anormale n'étant décrite après les extractions, malgré les 13 jours séparant la dernière extraction de la découverte de l'abcès cérébral, on ne pouvait être certain que les extractions soient à l'origine du dommage ; qu'un peu plus loin dans ses explications, il a précisé que M. A... présentait un état antérieur, soit des lésions dentaires multiples qui ont conduit à des extractions, ainsi qu'un emphysème pulmonaire, affections qui constituent des facteurs connus d'abcès cérébral spontané ; que le tribunal a retenu pour l'essentiel que : - malgré un manquement du docteur D... dans la tenue du dossier médical de son patient, la violation de son obligation d'information quant aux soins qu'il a pratiqués les 30 juin et 18 juillet 2007 n'est pas démontrée ; qu'en effet, souffrant d'une parodontite sévère ayant provoqué son édentement au maxillaire supérieur, et ayant subi de nombreuses extractions dentaires, notamment par le docteur D..., M. A... était parfaitement informé sur les soins pratiqués ; qu'en outre, Ia survenance d'un abcès cérébral étant imprévisible et rarissime, le docteur D... n'avait pas à donner une information sur ce point ; - que les demandeurs échouent à démontrer un quelconque manquement dans les actes de soins prodigués par le Dr D... : si certes celui-ci n'a pas convenablement tenu le dossier médical de son patient, les extractions décidées l'ont été du fait de la grande mobilité des dents, confirmée par M. A..., et elles étaient inévitables ; que par ailleurs le docteur D... était légitime à ne pas mettre en place d'antibiothérapie post-opératoire compte tenu des règles de l'art en vigueur en 2007, et ce d'autant plus qu'aucun foyer d'infection profond majeur susceptible d'être à l'origine de l'abcès au cerveau n'a été retrouvé lors des nombreux examens que M. A... a subis à l'hôpital de Rouen par la suite ; - la demande de prise en charge du dommage de M. A... au titre de la solidarité nationale ne peut qu'être rejetée, en l'absence de certitude de l'imputabilité directe du dommage à un acte de soin, absence de certitude sur laquelle les experts s'accordent ( ) ; AUX MOTIFS PROPRES QUE Sur les demandes au titre du manquement au devoir d'information la cour n'a rien à ajouter à la motivation précise et pertinente par laquelle le tribunal a écarté tout manquement par le docteur D... à son devoir d'information et confirmera le jugement sur ce point ; ET AUX MOTIFS ADOPTES QUE Sur la responsabilité du Dr D... les requérants reprochent plusieurs manquements au Dr D... qui selon eux seraient à l'origine de leurs dommages ; sur le manquement à l'obligation d'information l'article L. 1111-2 du code de la santé publique dispose que « Toute personne a le droit d'être informée sur son état de santé. Cette information porte sur les différentes investigations, traitements ou actions de prévention qui sont proposés, leur utilité, leur urgence éventuelle, leurs conséquences, les risques fréquents ou graves normalement prévisibles qu'ils comportent ainsi que sur les autres solutions possibles et sur les conséquences prévisibles en cas de refus ( ). Cette information incombe à tout professionnel de santé dans le cadre de ses compétences et dans le respect des règles professionnelles qui lui sont applicables. Seules l'urgence ou l'impossibilité d'informer peuvent l'en dispenser. Cette information est délivrée au cours d'un entretien individuel » ; que l'article R. 4127-35 du code de la santé publique précise que « Le médecin doit à la personne qu'il examine, qu'il soigne ou qu'il conseille une information loyale, claire et appropriée sur son état, les investigations et les soins qu'il lui propose. Tout au long de la maladie, il tient compte de la personnalité du patient dans ses explications et veille à leur compréhension » ; que les requérants reprochent au Dr D... de ne pas avoir tenu de dossier médical, et notamment de ne pas avoir fait de radiographies des dents extraites en juin et juillet 2007, ni d'interrogatoire sur l'état buccal de Monsieur A..., ni de l'avoir suffisamment informé sur les soins envisagés et les risques qu'ils comportaient ; qu'il n'est pas contesté que le Dr D... n'a pas été en mesure de produire de radiographies des dents qu'il a extraites ou de panoramique dentaire ; il a indiqué lors de la seconde expertise de la CRCL qui a eu lieu 4 années après les soins, qu'il n'en disposait plus après avoir changé d'ordinateur ; que si une certaine légèreté peut être reprochée au Dr D... dans sa tenue du dossier médical du requérant, aucun lien de causalité entre ce manquement et les dommages subis ne peut être établi ; qu'en effet, il résulte du second rapport d'expertise que Monsieur A... lui-même a indiqué au Dr O..., chirurgien-dentiste expert, que ses dents ont été extraites du fait de leur mobilité importante ; qu'il a précisé que les dents ôtées étaient les dernières du maxillaire supérieur, ce que le Dr P..., interne au CHU de Rouen a confirmé par écrit le 17 août 2007 par la mention « édentement total supérieur » ; qu'il en résulte que Monsieur A... ne pouvait ignorer la parodontite sévère dont il souffrait, qui lui avait valu l'extraction de nombreuses dent jusqu'à l'été 2007, d'ailleurs par le Dr D... depuis octobre 2006 ; qu'au demeurant, l'expertise collégiale confirme que l'indication d'extraction des trois dents était bien posée et simple à réaliser ; qu'ainsi, Monsieur A... était nécessairement au fait de ce qu'impliquaient ces soins pour avoir déjà subi de nombreuses extractions précédemment ; qu'en conséquence, et malgré un manquement du Dr D... dans la tenue du dossier médical de son patient, la violation de son obligation d'information quant aux soins qu'il a pratiqués les 30 juin et 18 Juillet 2007 n'est pas démontrée ; que s'agissant de l'information sur les risques que le praticien devait dispenser, il résulte du texte précité que les risques qui doivent être évoqués sont les risques fréquents ou graves normalement prévisibles ; qu'il résulte des deux expertises ordonnées par la CRCI que la complication éventuelle des extractions dentaires par un abcès cérébral est imprévisible et rarissime, et décrite de façon exceptionnelle dans la littérature médicale ; qu'il s'en déduit que le Dr D... n'avait pas à dispenser cette information à Monsieur A... ; qu'en conséquence, les requérants échouent à démontrer un manquement du Dr D... à son obligation d'information ; 1°) ALORS QU'avant chaque investigation, traitement ou action de prévention qui lui est proposé, toute personne a le droit d'être informée sur les risques fréquents ou graves normalement prévisibles qu'ils comportent ; qu'en estimant que le praticien n'avait pas à informer son patient avant les interventions des 30 juin et 17 juillet 2007, dès lors qu'il avait subi une intervention identique « précédemment » dont il aurait résulté qu'il aurait été nécessairement informé des suites médicales possibles liées à ces soins, la cour d'appel a violé l'article L. 1111-2 du code de la santé publique ; 2°) ALORS QUE toute personne a le droit d'être informée, préalablement à toute investigation, traitement ou action de prévention qui lui est proposé, sur les risques fréquents ou graves normalement prévisibles qu'ils comportent ; qu'en retenant, en l'espèce, pour présumer la validité du consentement aux soins ainsi que la présomption d'une connaissance des risques associés aux soins dispensés, que le patient souffrait d'une parodontite aigue, que ses dents étaient mobiles, que les soins étaient justifiés et que l'indication d'extraction des trois dents était bien posée et simple à réaliser, la cour d'appel, sans constater que le patient avait été informé lors de ces précédentes interventions de risques qui y étaient associés, a entaché sa décision d'un défaut de base légale au regard de l'article L. 1111-2 du code de la santé publique ; 3°) ALORS QUE l'obligation d'information du médecin prévue par l'article L. 1111-2 du code de la santé publique, porte notamment sur les risques graves, même exceptionnels, qui sont scientifiquement connu à la date des soins comme étant en rapport avec l'intervention ou le traitement envisagés ; qu'en excluant la nécessité d'une information sur le risque d'abcès cérébral lié aux deux intervention subies, au motif qu'il se présenterait de manière exceptionnelle, la cour d'appel a violé l'article L. 1111-1 du code précité. DEUXIEME MOYEN DE CASSATION IL EST FAIT GRIEF à l'arrêt confirmatif attaqué d'avoir dit que le docteur D... n'avait commis aucune faute de nature à engager sa responsabilité médicale dans sa prise en charge de M. A... en juin et juillet 2007 et partant d'avoir rejeté les demandes des époux A... ; AUX MOTIFS ADOPTES QUE Sur la responsabilité du Dr D... les requérants reprochent plusieurs manquements au Dr D... qui selon eux seraient à l'origine de leurs dommages ( ) ; que sur la faute de diagnostic et de soin l'article L.1142-1 I du code de la santé publique dispose que « Hors le cas où leur responsabilité est encourue en raison d'un défaut d'un produit de santé, les professionnels de santé mentionnés à la quatrième partie du présent code, ainsi que tout établissement, service ou organisme dans lesquels sont réalisés des actes individuels de prévention, de diagnostic ou de soins ne sont responsables des conséquences dommageables d'actes de prévention, de diagnostic ou de soins qu'en cas de faute. Les établissements, services et organismes susmentionnés sont responsables des dommages résultant d'infections nosocomiales, sauf s'ils rapportent la preuve d'une cause étrangère » ; que les demandeurs reprochent de nouveau à ce stade au Dr D... l'absence de panoramique dentaire et de radiographie des dents antérieurs aux extractions ainsi que la mauvaise tenue de son dossier médical et en déduisent qu'il n'a pu s'assurer que les dents de Monsieur A... étaient exemptes de toute infection et décider en toute connaissance de cause de ne pas mettre en place d'antibiothérapie ; qu'ils estiment en outre qu'il n'est pas établi que les dents extraites étaient mobiles puisque le dossier médical ne le mentionne pas et considèrent que les experts ne peuvent donc pas conclure à une indication opératoire et à un mode opératoire justifié et conforme aux règles de l'art ; que cependant les conclusions des deux rapports d'expertise sont sans ambigüité : le Pr. H... conclut qu'il n'y a pas de faute technique ni de chose particulière à noter dans l'attitude du Dr D.... L'absence de prescription d'antibiotiques qui lui a été reprochée est parfaitement légitime et conforme aux recommandations scientifiques actuelles [ ] Monsieur A... ne présentait aucune prédisposition à faire un accident infectieux grave ce qui d'ailleurs rend légitime l'attitude du Dr D... qui n'a pas prescrit d'antibiothérapie post-opératoire » ; que le rapport d'expertise collégiale conclut, s'agissant de la prise en charge dentaire que les moyens techniques ont été adaptés, ils sont très simples dans le cas présent de dents mobiles, l'indication d'extraction des 3 dents était bien posée compte tenu de la grande mobilité de ces dents qui sont les dernières sur l'arcade. Il convient de rappeler que Monsieur A... lui-même a indiqué aux experts que l'extraction de ses dents a été décidée du fait de leur mobilité ; que le second rapport poursuit ainsi : les soins ont été conformes aux données acquises de la science médicale au moment du fait générateur d'après les dires du Dr D..., seuls éléments dont nous disposons. En effet, ce qu'on pourrait reprocher au Dr D... c'est de ne pas avoir fait de prescription d'antalgique ou d 'antibiotique. Concernant les antalgiques Monsieur A... n'a pas décrit de douleurs post opératoires ; de plus dans ce cas il aurait rappelé son dentiste. Concernant les antibiotiques, Monsieur A... n'avait aucune maladie générale nécessitant leur prescription systématique compte tenu qu'il n'y avait pas d'abcès dentaire le jour des extractions (BAS académie nationale de chirurgie dentaire) mais seulement une mobilité importante liée vraisemblablement à un problème parodontal classique (rôle de l'hérédité compte tenu que les autres dents ont déjà été extraites au maxillaire) ceci conformément aux recommandations en vigueur (conférence de consensus SPILF de 1994). Il n'existait pas d'autre alternative que les extractions ; qu'en outre, le Dr P..., interne au CHU de Rouen, a noté le 17 août 2017 que le bilan clinique et radiologique ne montre pas de foyer infectieux profond majeurs susceptible d'être à l'origine de son abcès cérébral ; qu'en conséquence, au vu de ce qui précède, les demandeurs échouent à démontrer un quelconque manquement dans les actes de soins prodigués par le Dr D...: si certes celui-ci n'a pas convenablement tenu le dossier médical de son patient, il n'y a pas de manquement dans l'information délivrée, les extractions décidées l'ont été du fait de la grande mobilité des dents, confirmée par Monsieur A... et elles étaient incontournables ; que par ailleurs le Dr D... était légitime à ne pas mettre en place d'antibiothérapie postopératoire compte tenu des règles de l'art en vigueur en 2007, et ce d'autant plus qu'aucun foyer d'infection profond majeur susceptible d'être à l'origine de l'abcès au cerveau n'a été retrouvé lors des nombreux examens que Monsieur A... a subis à l'hôpital ; qu'ainsi, la responsabilité du Dr D... ne saurait être mise en cause, en l'absence de faute ; 1°) ALORS QUE les professionnels de santé engagent leur responsabilité en cas de faute, sur le fondement de l'article L. 1142-1, I, alinéa 1er, du code de la santé publique ; qu'ils engagent notamment leur responsabilité en cas de perte d'un dossier médical dont la conservation leur incombe, une telle perte plaçant le patient dans l'impossibilité d'accéder aux informations de santé le concernant et, le cas échéant, d'établir l'existence d'une faute dans sa prise en charge ; que, dès lors, elle conduit à inverser la charge de la preuve et à imposer au professionnel de santé de démontrer que les soins prodigués ont été appropriés ; qu'en retenant dès lors, pour débouter les époux A... de leur demande en réparation du préjudice résultant d'une faute de diagnostic et de soins, que les demandeurs échouaient à démontrer un quelconque manquement dans les actes de soins prodigués par le Dr D..., la cour d'appel a manifestement inversé la charge de la preuve, en violation de l'article L. 1142-1, I du code de la santé publique, ensemble l'article 1315, devenu 1353 du code civil ; 2°) ALORS QU'en se fondant, pour exclure toute faute du docteur D..., sur les deux expertises non contradictoires diligentées par la CRCI de Haute-Normandie, reposant en l'absence de dossier médical, sur les seules déclarations du praticien mis en cause, la cour d'appel, qui a statué par des motifs impropres à justifier sa décision, a entaché sa décision d'un défaut de base légale au regard de l'article L. 1142-1, I du code de la santé publique. TROISIEME MOYEN DE CASSATION IL EST FAIT GRIEF à l'arrêt confirmatif attaqué d'avoir dit que la preuve de l'imputabilité directe de l'abcès cérébral présenté par M. A... en juillet 2007 à un acte de prévention, de diagnostic ou de soins n'est pas rapportée et partant d'avoir rejeté les demandes des époux A... tant contre le docteur D... que l'ONIAM ; AUX MOTIFS PROPRES QUE Sur l'imputabilité du dommage aux actes pratiqués par le docteur D... : l'article 1142-1 1 du code de la santé publique dispose que les professionnels de santé ne sont responsables des conséquences dommageables d'actes de soins qu'en cas de faute ; que l'article 1142-1 II du même code dispose que lorsque la responsabilité d'un professionnel de santé n'est pas engagée, un accident médical, une affection iatrogène ou une infection nosocomiale ouvre droit à la réparation des préjudices du patient au titre de la solidarité nationale lorsqu'ils sont directement imputables à des actes de soins et ont eu pour le patient des conséquences anormales au regard de son état de santé ; qu'ainsi, tant la responsabilité du docteur D... que l'obligation à réparation de l'ONIAM dépendent de la question préalable de l 'imputabilité du dommage, soit la survenance de l' abcès cérébral et ses conséquences, aux actes de soin pratiqués ; que les quatre experts interrogés ont tous admis qu'il était possible que l'abcès cérébral ait eu pour cause les extractions dentaires pratiquées par le docteur D..., notamment celle du 30 juin 2007, même si une telle complication était rarissime ; qu'ils ont cependant souligné, avec des nuances tenant au degré d'incertitude, qu'il ne pouvait pas être affirmé que tel était bien le cas ; que la causalité juridique n'est pas la causalité scientifique, qui revendique une certitude absolue et démontrable ; qu'au contraire, il est admis que lorsque la preuve scientifique d'un fait est impossible, ce qui est le cas en l'espèce, des présomptions graves et concordantes, en l'absence de toute autre cause possible, peuvent suffire à constituer cette preuve ; que constituent des présomptions graves le rapprochement entre les dates des deux dernières extractions et surtout celle du 30 juin 2007, et la manifestation de l'abcès cérébral, ainsi que la nature du germe retrouvé dont les expert s'accordent, sur le fait qu'il correspond en effet à un germe saprophyte de la cavité buccale ; que ce point a paru déterminant au professeur H... , qui a qualifié de lien entre l'abcès cérébral et une bactériémie provoquée par les extractions de hautement probable ; que les docteurs K... et Q..., qui ont eu à traiter l'abcès, partageaient cette opinion, ainsi qu'il résulte des courriers produits ; que néanmoins, le collège d'expert désigné ultérieurement a observé que n'avait été retrouvé aucune trace de foyer infectieux de quelque nature que ce soit, dentaire ou pulmonaire notamment, lors des investigations effectuées au cours de l'hospitalisation de M. A..., avant prescription d'une antibiothérapie, et que ce dernier présentait au contraire un antérieur caractérisé par des lésions dentaires multiples et un emphysème pulmonaire, constituant des facteurs connus d'abcès cérébraux spontanés ; qu'ils ont précisé que, dans 20 % des cas d'abcès cérébraux, le foyer initial n'était pas retrouvé ; que le docteur E..., consulté pour avis par M. A..., ne remet pas en cause ces éléments, même s'il souligne que les extractions sont le seul événement hémorragique et bactériémique connu ayant étroitement précédé la constitution de l'abcès ; qu'ainsi, même imputable aux lésions dentaires importantes présentées par M. A... d'un point de vue général, l'abcès cérébral a pu être spontané, et ne pas avoir été provoqué ou même favorisé par les extractions pratiquées par le docteur D... ; qu'il ne peut d'ailleurs qu'être observé que les nombreuses extractions antérieures subies n'ont pas été suivies de la moindre difficulté connue, et qu'aucune infection n'a été observée au siège des extractions des 30 juin et 18 juillet 2007 ; qu'enfin, il existe une incertitude sur la date d'apparition de I'abcès cérébral, M A... ayant indiqué lors de son admission souffrir de céphalées depuis un mois, avec une aggravation les 5 derniers jours, ce qui apparaît difficilement compatible avec les extractions, tant de juin que de juillet 2007, compte tenu du temps nécessaire à cette pathologie pour faire ressentir ses effets souligné par les seconds experts ; qu'en l'état, il sera retenu que la preuve de l'imputabilité de l'abcès cérébral aux extractions pratiquées par le docteur D... n'est pas suffisamment rapportée ; qu'il n'apparaît pas qu'une nouvelle mesure d'instruction, qui ne pourrait être menée que sur pièces vieilles maintenant de près de 12 ans, serait susceptible de lever l'incertitude qui subsiste ; que dès lors les demandes formées tant contre le docteur D... que l'ONIAM ont été justement rejetées ; que le jugement sera dès lors confirmé en toutes ses dispositions ; ET AUX MOTIFS ADOPTES QUE Sur demande de la prise en charge des dommages au titre de la solidarité nationale l'article L. 1142-1 II du code de la santé publique dispose que : « Lorsque la responsabilité d'un professionnel, d'un établissement, service ou organisme mentionné au I ou d'un producteur de produits n'est pas engagée, un accident médical, une affection iatrogène ou une infection nosocomiale ouvre droit à la réparation des préjudices du patient. el, en cas de décès, de ses ayants droit au titre de la solidarité nationale, lorsqu'ils sont directement imputables à des actes de prévention, de diagnostic ou de soins et qu'ils ont eu pour le patient des conséquences anormales au regard de son état de santé comme de l'évolution prévisible de celui-ci et présentent un caractère de gravité, fixé par décret, apprécié au regard de la perte de capacités fonctionnelles et des conséquences sur la vie privée et professionnelle mesurées en tenant notamment compte du taux d'atteinte permanente à l'intégrité physique ou psychique, de la durée de l'arrêt temporaire des activités professionnelles ou de celle du déficit fonctionnel temporaire » ; que dan s l'hypothèse où la faute du Dr D... ne serait pas retenue, les demandeurs estiment que l'accident médical qu'a subi Monsieur A... remplit les conditions de l'article L. 1142-1 II précité et l'ONIAM rétorque que la condition de lien de causalité direct et certain n'est pas remplie ; qu'il est constant que les conditions d'absence de faute, de conséquences anormales au regard de l'état de santé et de gravité des séquelles sont remplies ; que seule la condition d'imputabilité directe du dommage avec un accident médical est en débat ; que le Pr H... , premier expert désigné conclut que l'abcès dont a souffert Monsieur A... est une complication rarissime et imprévisible constitutive d'un aléa thérapeutique ; qu'il précise cependant immédiatement qu'il faut nuancer cela en disant que si le rapport entre l'abcès cérébral et une bactériémie entrainée par les extractions dentaires est hautement probable, la certitude ne peut en être cependant établie à 100 % [ ] Il est impossible de déterminer la fréquence de l'abcès comme complication des extractions dentaires, la littérature ne comportant que quelques cas rapportés épisodiques. On est donc clairement en présence d'une complication imprévisible et rarissime. Puis sur la nature de l'infection, le Pr H... indique qu'il s'agit d'une infection en rapport probablement avec une bactériémie secondaire aux extractions dentaires qu'il a subies en juillet 2007. Il s'agit d'un germe exogène saprophyte normal de la cavité buccale (streptocoque anaérobie). Il ne s'agit donc pas d'une infection nosocomiale et d'un germe apporté par le praticien ayant exercé ces extractions ; que le premier expert ne retient donc pas un lien de causalité direct et certain mais seulement hautement probable entre les extractions dentaires réalisées et l'abcès cérébral qu'a présenté Monsieur A... ; que le second rapport d'expertise est encore plus prudent ; qu'en effet, sur le rapport entre les lésions dentaires, les germes retrouvés et l'abcès, il indique que devant un abcès au cerveau, la recherche d'une lésion dentaire est systématique. Monsieur A... présentait des problèmes dentaires qui ont conduit à de nombreuses extractions. Cet état antérieur est à l'origine de l'infection qui a pu être spontanée ou favorisée lors d'un geste d'extraction. Si on tient compte des dates d'extraction des dents en 2007 et de l'infection cérébrale, la date incriminée par les demandeurs a varié au cours de l'expertise. La demande initiale concernait l'extraction des dents le 18 juillet en raison « de céphalées particulièrement importantes » à partir de cette date. Ils contestaient un rapport avec des céphalées antérieures qui avaient commencé un mots avant, qui sont indiquées dans l'observation et la demande du premier scanner du 01/06/07 » (lire 1er août 2007). L'intervention a montré que l'abcès avait une coque qui a été enlevée, ce qui rend difficile de rattacher l'abcès à une infection moins de 15 jours avant Dans cette condition la demande est repartie sur l'extraction réalisée le 30 juin. Pour l'évaluation d'une éventuelle infection liée aux soins nous avons repris le 30 juin qui est une date plus comparable avec le développement de cet abcès ; qu'ainsi, compte tenu du développement de l'abcès, les experts estiment que seule l'extraction du 30 juin pouvait être mise en cause, celles du 18 juillet étant trop rapprochées pour que la capsule ait pu se former ; que sur l'origine des abcès cérébraux, le rapport d'expertise reprend la littérature médicale et indique qu'ils sont rares, que leur physiopathologie repose sur plusieurs mécanismes 1) par contiguïté (50%) à partir d'un foyer infectieux ORL (sinusite, otite) ou dentaire. Dans ce cas, la flore est en général polymicrobienne, 2) Par diffusion par voie hématogène à partir d'un foyer infectieux à distance, le plus souvent dentaire, mais aussi pulmonaire ou cardiaque (20%) ; 3) post-traumatique (5 à 10%) ; 4) dans près de 20% des cas, on ne retrouve pas de foyer initial ; que les experts indiquent que les germes retrouvés chez Monsieur A... sont le plus souvent retrouvés lorsque le foyer initial est dentaire ou pulmonaire et que la localisation frontale de l'abcès évoque une sinusite frontale ; qu'ils en déduisent que l'abcès survenu chez Monsieur A... a pu être associé à plusieurs types de foyers infectieux passés inaperçus : au niveau du sinus frontal, au niveau dentaire par voie hématogène, mais également pulmonaire chez ce gros fumeur qui présentait un emphysème pulmonaire avec des troubles de ventilation des bases ; qu'ils rappellent que les extractions dentaires ne sont pas spécifiquement à l'origine des abcès cérébraux. C'est la présence d'un foyer dentaire qui peut l'être. Or pour Monsieur A... nous n'avons aucun élément en faveur d'un foyer dentaire. De plus, comme dit plus haut, le délai de 15 jours après l'extraction est très court pour constituer un tel abcès ; qu'enfin ils constatent que les explorations réalisées à Rouen à la recherche d'un foyer infectieux cardiaque, dentaire, pulmonaire et sinusien, ont été négatives ; qu'ils en déduisent donc que rien ne permet de trouver un rapport direct et certain entre une extraction dentaire et l'abcès du cerveau ; que dans ces conditions, la demande de prise en charge du dommage de Monsieur A... au titre de la solidarité nationale ne peut qu'être rejetée, du fait de l'absence de certitude quant l'imputabilité directe du dommage à un acte de soin ; que Monsieur et Madame A... seront déboutés de leurs demandes ; 1°) ALORS QUE la preuve de l'imputabilité d'un dommage corporel à une intervention chirurgicale peut résulter de présomptions graves, précises et concordantes, peu important l'existence d'autres causes possibles du dommage subi ; qu'en estimant que la preuve de l'imputabilité de l'abcès cérébral aux extractions pratiquées n'étaient suffisamment rapportée en considération d'autres causes possibles et d'un doute sur la date d'apparition de l'abcès cérébral litigieux tout en constatant que le rapprochement entre les dates des deux dernières extractions et surtout celle du 30 juin 2007, et la manifestation de l'abcès cérébral, ainsi que la nature du germe retrouvé dont les expert s'accordent sur le fait qu'il correspond en effet à un germe saprophyte de la cavité buccale constituent des présomptions graves de ce lien de causalité, la cour d'appel a violé l'article 1353, devenu 1382, du code civil ; 2°) ALORS QU'en retenant, pour écarter l'imputabilité du dommage aux extractions dentaires pratiqués par le docteur D..., qu'il existe une incertitude sur la date d'apparition de I'abcès cérébral, M. A... ayant indiqué lors de son admission souffrir de céphalées depuis un mois, avec une aggravation les 5 derniers jours, ce qui apparaît difficilement compatible avec les extractions, tant de juin que de juillet 2007, compte tenu du temps nécessaire à cette pathologie pour faire ressentir ses effets souligné par les seconds experts, sans rechercher comme elle y était pourtant invitée par M. et Mme A..., si les circonstances de l'hospitalisation de M. A... dans la nuit du 31 juillet 2007, dans les suites d'une crise d'épilepsie et alors qu'il présentait un état fébrile, ne rendaient pas équivoques ses déclarations concernant l'apparition des céphalées, ce d'autant qu'elles étaient contraires aux déclarations de son médecin traitant, la cour d'appel a entaché sa décision d'un défaut de base légale au regard de l'article L. 1142-1 du code de la santé publique.