Cour de cassation, 17 mars 2022. 20-19.055

CIV. 2 CM COUR DE CASSATION ______________________ Audience publique du 17 mars 2022 Cassation partielle M. PIREYRE, président Arrêt n° 298 F-D Pourvoi n° A 20-19.055 R É P U B L I Q U E F R A N Ç A I S E _________________________ AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS _________________________ ARRÊT DE LA COUR DE CASSATION, DEUXIÈME CHAMBRE CIVILE, DU 17 MARS 2022 Mme [L] [J], domiciliée [Adresse 1], a formé le pourvoi n° A 20-19.055 contre l'arrêt rendu le 18 juin 2020 par la cour d'appel de Bordeaux (chambre sociale, section B), dans le litige l'opposant à la caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) de la Gironde, dont le siège est [Adresse 3], défenderesse à la cassation. La demanderesse invoque, à l'appui de son pourvoi, le moyen unique de cassation annexé au présent arrêt. Le dossier a été communiqué au procureur général. Sur le rapport de Mme Dudit, conseiller référendaire, les observations de la SCP Rocheteau, Uzan-Sarano et Goulet, avocat de Mme [J], et l'avis de M. Halem, avocat général référendaire, après débats en l'audience publique du 1er février 2022 où étaient présents M. Pireyre, président, Mme Dudit, conseiller référendaire rapporteur, Mme Taillandier-Thomas, conseiller doyen, et Mme Aubagna, greffier de chambre, la deuxième chambre civile de la Cour de cassation, composée des président et conseillers précités, après en avoir délibéré conformément à la loi, a rendu le présent arrêt. Faits et procédure 1. Selon l'arrêt attaqué (Bordeaux, 18 juin 2020), la caisse primaire d'assurance maladie de la Gironde (la caisse) a, par décision du 12 mars 2015, notifié à Mme [J] (l'assurée) un accord de prise en charge à 100 %, à compter du 22 février 2015, de l'affection de longue durée dont souffre sa fille. 2. L'assurée ayant transmis deux demandes d'entente préalable, réceptionnées le 12 juin 2017, la caisse a, par décision du 19 décembre 2017, refusé la prise en charge des séances de psychomotricité et de suivi psycho-éducatif prescrits pour la période du 26 juillet au 28 septembre 2017. 3. L'assurée a saisi d'un recours une juridiction de sécurité sociale. Examen du moyen Sur le moyen, pris en sa première branche Enoncé du moyen 4. L'assurée fait grief à l'arrêt de dire qu'il n'y avait pas eu acceptation tacite de la prise en charge des séances de psychomotricité et de suivi psycho-éducatif, alors « que la règle prévue aux articles 4 et 7 de la nomenclature générale des actes professionnels annexée à l'arrêté ministériel du 27 mars 1972 modifié qui énonce que l'absence de réponse de la caisse dans un délai de quinze jours doit être considérée comme un accord tacite de la demande d'assimilation est applicable lorsque le traitement litigieux, non inscrit à la Nomenclature générale des actes professionnels (NGAP), a fait l'objet d'une demande d'accord préalable pour une prise en charge par assimilation à un acte de même importance figurant à la nomenclature ; qu'après avoir rappelé que la caisse ne contestait pas que la pathologie pouvait être qualifiée de pathologie inhabituelle au sens de l'article 4 de la NGAP, la cour d'appel a estimé que l'assurée ne pouvait invoquer l'existence d'un accord tacite créateur de droits, né du défaut de réponse de la caisse dans les quinze jours de leur réception aux deux demandes d'entente préalable reçues par la caisse le 12 juin 2017 en application de l'article 7 de la même nomenclature, au motif que « l'entente découlant du silence gardé était inopérante lorsque les actes dont la prise en charge fait l'objet de la demande ne répondaient pas aux conditions de la Nomenclature, qu'ils n'étaient pas inscrits au nombre des actes en relevant ou qu'ils n'étaient pas susceptibles d'être pris en charge par l'assurance maladie ou encore qu'ils recouraient à une technique déclarée non conforme aux données acquises de la science » ; qu'en se déterminant de la sorte, sans jamais constater que le traitement litigieux, bien que non-inscrit à la NGAP, n'avait pas fait l'objet d'une demande d'accord préalable pour une prise en charge par assimilation à un acte de même importance figurant à la nomenclature, la cour d'appel a violé l'article R. 165-23 du code de la sécurité sociale, et les articles 4 et 7 de la Nomenclature générale des actes professionnels annexée à l'arrêté ministériel du 27 mars 1972 modifié. » Réponse de la Cour Vu les articles L. 162-1-7 du code de la sécurité sociale, 4 et 7 de la première partie de la Nomenclature générale des actes professionnels fixée par arrêté du 27 mars 1972, modifié : 5. Selon le premier de ces textes, la prise en charge par l'assurance maladie de tout acte ou prestation réalisé par un professionnel de santé est subordonnée à son inscription sur une liste des actes et des prestations. 6. Aux termes du second, lorsqu'un malade présente une pathologie inhabituelle justifiant un acte ne figurant pas à la Nomenclature, l'acte exceptionnel peut être assimilé à un acte de même importance porté sur la Nomenclature et, en conséquence, affecté du même coefficient. Le remboursement de cet acte est subordonné à l'avis favorable du contrôle médical rendu après examen clinique du bénéficiaire par le praticien-conseil et à l'accomplissement des formalités de l'accord préalable, comme il est indiqué à l'article 7. Toutefois, l'absence de réponse de la caisse dans un délai de quinze jours doit être considéré comme un accord tacite de la demande d'assimilation. 7. Pour débouter l'assurée de son recours, ayant constaté que les séances de suivi psychologique et de psychomotricité litigieuses ne figurent pas à la Nomenclature générale des actes professionnels (NGAP) et que la pathologie dont souffre l'enfant peut être qualifiée de pathologie inhabituelle au sens de l'article 4 de la NGAP, l'arrêt relève que l'assurée a bien adressé à la caisse deux demandes d'accord préalable réceptionnées le 12 juin 2017 et que la caisse n'a pas répondu à ces demandes dans le délai de 15 jours fixé aux articles 4 et 7 de la NGAP. Il énonce que l'entente découlant du silence gardé est inopérante lorsque les actes dont la prise en charge fait l'objet de la demande ne répondent pas aux conditions de la Nomenclature, qu'ils ne sont pas inscrits au nombre des actes en relevant ou qu'ils ne sont pas susceptibles d'être pris en charge par l'assurance maladie ou encore qu'ils recourent à une technique déclarée non conforme aux données acquises de la science. L'arrêt en déduit que l'assurée ne peut pas se prévaloir de la réponse tardive de la caisse pour demander la prise en charge des séances. 8. En se déterminant ainsi, sans rechercher si les demandes d'entente préalable n'avaient pas pour objet la prise en charge d'un acte ne figurant pas sur la NGAP par assimilation à un acte de même importance porté sur cette Nomenclature, la cour d'appel a privé sa décision de base légale. PAR CES MOTIFS, et sans qu'il y ait lieu de statuer sur les autres griefs du pourvoi, la Cour : CASSE ET ANNULE, sauf en ce qu'il déclare le recours recevable, l'arrêt rendu le 18 juin 2020, entre les parties, par la cour d'appel de Bordeaux ; Remet, sauf sur ce point, l'affaire et les parties dans l'état où elles se trouvaient avant cet arrêt et les renvoie devant la cour d'appel de Bordeaux, autrement composée ; Condamne la caisse primaire d'assurance maladie de la Gironde aux dépens ; En application de l'article 700 du code de procédure civile, condamne la caisse primaire d'assurance maladie de la Gironde à payer à Mme [J] la somme de 3 000 euros ; Dit que sur les diligences du procureur général près la Cour de cassation, le présent arrêt sera transmis pour être transcrit en marge ou à la suite de l'arrêt partiellement cassé ; Ainsi fait et jugé par la Cour de cassation, deuxième chambre civile, et prononcé par le président en son audience publique du dix-sept mars deux mille vingt-deux. MOYEN ANNEXE au présent arrêt Moyen produit par la SCP Rocheteau et Uzan-Sarano, avocat aux Conseils, pour Mme [J] Il est fait grief à l'arrêt attaqué d'AVOIR dit qu'il n'y avait pas eu acceptation tacite de la prise en charge des séances de psychomotricité et de suivi psycho-éducatif ; AUX MOTIFS QU'à titre liminaire, la cour retient que la mention par Mme [J] dans le dispositif de ses conclusions du fait que la caisse a été saisie «par voie de protocole de soins d'une demande d'accord préalable de prise en charge des soins litigieux» doit être analysée comme une erreur matérielle, il ressort en effet du contenu de ses écritures et des pièces produites que Mme [J] a bien adressé à la caisse deux demandes d'accord préalable en bonnes et dues formes, la première pour un suivi en psychomotricité et la deuxième pour un suivi psycho éducatif ; qu'il résulte de l'article L. 162-1-7 du code de la sécurité sociale que la prise en charge ou le remboursement par l'assurance maladie de tout acte ou prestation réalisé par un professionnel de santé est subordonnée à leur inscription sur une liste des actes et des prestations ; que par ailleurs la prise en charge par l'assurance maladie de certains actes ou traitements est subordonnée à l'accord préalable de la caisse, délivré après avis du médecin-conseil ; que le principe est qu'aucune prise en charge ne peut être imposée à la caisse lorsque les formalités de l'entente préalable ne sont pas respectées ; que les actes ou traitements soumis à la formalité d'entente préalable sont précisément définis par les textes ; que l'article 4 de la nomenclature générale des actes professionnels (NGAP) prévoit que lorsqu'un malade présente une pathologie inhabituelle justifiant un acte ne figurant pas à la nomenclature, l'acte exceptionnel peut être assimilé à un acte de même importance porté sur la nomenclature et, en conséquence, affecté du même coefficient ; que le remboursement de cet acte est subordonné à l'avis favorable du contrôle médical rendu après examen clinique du bénéficiaire par le praticien-conseil et à l'accomplissement des formalités de l'accord préalable, comme il est indiqué à l'article 7 ; que toutefois, l'absence de réponse de la caisse dans un délai de quinze jours doit être considéré comme un accord tacite de la demande d'assimilation ; que l'article 7 de la nomenclature prévoit notamment que : - lorsque l'acte est soumis à la formalité de l'accord préalable, le praticien qui dispense cet acte (médecin, chirurgien-dentiste, sage-femme, auxiliaire médical) est tenu, préalablement à son exécution, d'adresser au contrôle médical une demande d'accord préalable remplie et signée, - lorsque l'acte doit être effectué par un auxiliaire médical, la demande d'accord préalable doit être accompagnée de l'ordonnance médicale qui a prescrit l'acte ou de la copie de cette ordonnance, - les demandes d'accord préalable sont établies sur des imprimés conformes aux modèles arrêtés par le ministre des affaires sociales et de la santé, - le délai au terme duquel, à défaut de décision expresse, la demande est réputé acceptée ne court qu'à compter de la date de réception de la demande d'accord préalable ; que la réponse de la caisse d'assurance maladie doit être adressée au malade et en copie au praticien, au plus tard le 15ème jour à compter de la date de réception de la demande par le service du contrôle médical, la caisse ou la mutuelle ; que lorsqu'un accord est exigé, en application du présent article, préalablement au remboursement d'un acte ou d'un traitement par un organisme de sécurité sociale, le silence gardé pendant plus de quinze jours par cet organisme sur la demande de prise en charge vaut décision d'acceptation ; que faute de réponse dans ce délai, son assentiment est réputé acquis ; que dans ce dernier cas, le contrôle médical peut toujours intervenir pour donner un avis à la caisse d'assurance maladie sur la prise en charge de la suite du traitement ou la poursuite des actes, - Lorsque la demande est incomplète, la caisse indique au demandeur les pièces manquantes dont la production est indispensable à l'instruction de la demande. Elle fixe un délai pour la réception de ces pièces. Le délai au terme duquel, à défaut de décision expresse, la demande est réputée acceptée ne court qu'à compter de la réception des pièces requises ; qu'en l'espèce, il est constant que les séances de suivi psychologique et de psychomotricité litigieuses ne figurent pas à la NGAP ; qu'il ressort par ailleurs du compte rendu du bilan d'évaluation du Centre ressources Autisme Aquitaine du Centre Hospitalier [2] que [I] [S] présente des atypies neurodéveloppementales avec des symptômes d'allure autistiques dans un contexte de retard de développement, et son médecin traitant indique qu'il s'agit d'une pathologie inhabituelle nécessitant des soins très spécifiques en psychomotricité et un suivi psychoéducatif avec guidance parentale, très bénéfiques pour l'enfant depuis leur mise en oeuvre suite aux recommandations émises par le Centre Autisme en 2015 ; qu'il résulte de ces éléments que la pathologie dont souffre [I] [S], qui rend nécessaire une prise en charge par une psychomotricienne et une psychologue, peut être qualifiée de pathologie inhabituelle au sens de l'article 4 de la NGAP, ce que la caisse n'a d'ailleurs pas contesté ; qu'il appartenait donc à Mme [J] de respecter les dispositions des articles 4 et 7 susvisés et de faire compléter par les professionnels concernés, préalablement à l'exécution de ces séances, une demande d'accord préalable pour une prise en charge par assimilation à un acte de même importance figurant à la nomenclature, afin d'en obtenir la prise en charge par la caisse ; qu'il est constant que Mme [J] a bien adressé à la caisse deux demandes d'accord préalable réceptionnées le 12 juin 2017 ; que l'appelante indique dans ses écritures que les soins de psychologie et de psychomotricité pouvaient être pris en charge par assimilation à des soins d'orthophonie ; que la caisse ne conteste pas qu'elle n'a pas répondu à ces demandes dans le délai de 15 jours fixé aux articles susvisés, et le seul courrier produit en réponse est daté du 19 décembre 2017, et concerne le rejet des frais du 6 juillet 2017 au 28 septembre 2017 au motif que les actes facturés ne sont pas inscrits à la NGAP ; que toutefois, comme la Cour de cassation l'a jugé, l'entente découlant du silence gardé est inopérante lorsque les actes dont la prise en charge fait l'objet de la demande ne répondent pas aux conditions de la nomenclature, qu'ils ne sont pas inscrits au nombre des actes en relevant ou qu'ils ne sont pas susceptibles d'être pris en charge par l'assurance maladie ou encore qu'ils recourent à une technique déclarée non conforme aux données acquises de la science ; que Mme [J] ne peut pas se prévaloir de la réponse tardive de la caisse pour demander la prise en charge des séances litigieuses ; que sa demande formée sur ce fondement doit donc être rejetée ; ET AUX MOTIFS À LES SUPPOSER ADOPTÉS QUE l'article L. 162-1-7 du code de la sécurité sociale dispose que «La prise en charge ou le remboursement par l'assurance maladie de tout acte ou prestation réalisé par un professionnel de santé, dans le cadre d'un exercice libéral ou d'un exercice salarié auprès d'un autre professionnel de santé libéral, ou en centre de santé ou dans un établissement ou un service médico-social, ainsi que, à compter du 1er janvier 2005, d'un exercice salarié dans un établissement de santé, à l'exception des prestations mentionnées à L. 165-1, est subordonné à leur inscription sur une liste établie dans les conditions fixées au présent article» ; que dans l'hypothèse d'un acte hors nomenclature, l'article 4 de la NGPA stipule que « lorsqu'un malade présente une pathologie inhabituelle justifiant un acte ne figurant pas à la nomenclature, l'acte exceptionnel peut être assimilé à un acte de même importance porté sur la nomenclature et, en conséquence, affecté du même coefficient. Le remboursement de cet acte est subordonné à l'avis favorable du contrôle médical rendu après examen clinique du bénéficiaire par le praticien-conseil et à l'accomplissement des formalités de l'accord préalable, comme il est indiqué à l'article 7 ci-après. Toutefois, l'absence de réponse de la caisse dans un délai de quinze jours doit être considérée comme un accord tacite de la demande d'assimilation» ; qu'en l'espèce, Mme [J] ne conteste pas que les actes de psychomotricité et de psychologue soient hors nomenclature ; qu'elle ne peut, dès lors, invoquer l'existence d'un accord tacite suite au défaut de réponse dans les quinze jours aux deux demandes d'entente préalable reçues par la CPAM le 12 juin 2017 en application de l'article 7 de la même nomenclature dans la mesure où ces demandes d'entente préalable concernaient des actes hors nomenclature et que ce texte vise le cas des accords nécessaires pour les actes ou traitement remboursés par un organisme de sécurité sociale et par conséquent inscrits à la NGPA ; 1°) ALORS QUE la règle prévue aux articles 4 et 7 de la nomenclature générale des actes professionnels annexée à l'arrêté ministériel du 27 mars 1972 modifié qui énonce que l'absence de réponse de la caisse dans un délai de quinze jours doit être considérée comme un accord tacite de la demande d'assimilation est applicable lorsque le traitement litigieux, non inscrit à la nomenclature générale des actes professionnels, a fait l'objet d'une demande d'accord préalable pour une prise en charge par assimilation à un acte de même importance figurant à la nomenclature ; qu'après avoir rappelé que la caisse ne contestait pas que la pathologie pouvait être qualifiée de pathologie inhabituelle au sens de l'article 4 de la NGAP, la cour d'appel a estimé que Mme [J] ne pouvait invoquer l'existence d'un accord tacite créateur de droits, né du défaut de réponse de la caisse dans les quinze jours de leur réception aux deux demandes d'entente préalable reçues par la Cpam le 12 juin 2017 en application de l'article 7 de la même nomenclature, au motif que «l'entente découlant du silence gardé était inopérante lorsque les actes dont la prise en charge fait l'objet de la demande ne répondaient pas aux conditions de la nomenclature, qu'ils n'étaient pas inscrits au nombre des actes en relevant ou qu'ils n'étaient pas susceptibles d'être pris en charge par l'assurance maladie ou encore qu'ils recouraient à une technique déclarée non conforme aux données acquises de la science» ; qu'en se déterminant de la sorte, sans jamais constater que le traitement litigieux, bien que non-inscrit à la nomenclature générale des actes professionnels, n'avait pas fait l'objet d'une demande d'accord préalable pour une prise en charge par assimilation à un acte de même importance figurant à la nomenclature, la cour d'appel a violé l'article R. 165-23 du code de la sécurité sociale, et les articles 4 et 7 de la nomenclature générale des actes professionnels annexée à l'arrêté ministériel du 27 mars 1972 modifié ; 2°) ALORS QUE lorsque l'accord préalable de la caisse est nécessaire au remboursement d'un traitement particulier, le silence gardé pendant plus de quinze jours par la caisse sur la demande de prise en charge vaut décision d'acceptation ; qu'en retenant que Mme [J] ne pouvait invoquer l'existence d'un accord tacite né du défaut de réponse de la caisse dans les quinze jours de leur réception aux deux demandes d'entente préalable reçues par la Cpam le 12 juin 2017 en application de l'article 7 de la même nomenclature quand elle avait pourtant constaté qu'il était constant que la caisse n'avait pas répondu dans le délai de quinze jours fixé par l'article susvisé, la cour d'appel a violé les articles L. 162-1-7 et R. 165-23 du code de la sécurité sociale, ensemble les articles 4 et 7 de la nomenclature générale des actes professionnels fixée par arrêté du 27 mars 1972 modifié.