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LA COUR DE CASSATION, DEUXIÈME CHAMBRE CIVILE, a rendu l'arrêt suivant :
Donne acte à M. Pierre X... et Mme Blandine X... de ce que, en tant qu'héritiers de Marie-Agnès X..., décédée le 1er décembre 2014, ils reprennent l'instance contre elle introduite ;
Sur le moyen unique, pris en ses première et troisième branches :
Attendu, selon l'arrêt attaqué (Poitiers, 21 mai 2014), que Marie-Agnès X... a adressé au service du contrôle médical près la caisse primaire d'assurance maladie de la Vendée (la caisse), un courrier, reçu le 15 novembre 2010, tendant à la prise en charge d'un traitement dispensé en Italie ; que la caisse lui ayant notifié un refus le 1er décembre suivant, Marie-Agnès X... a saisi d'un recours une juridiction de sécurité sociale ;
Attendu que la caisse fait grief à l'arrêt d'accueillir ce recours, alors, selon le moyen :
1°/ que le juge doit donner ou restituer leur exacte qualification aux faits et actes litigieux sans s'arrêter à la dénomination que les parties en auraient proposée ; qu'en qualifiant l'interrogation par l'assurée sur la « démarche à suivre » de demande d'autorisation de soins à l'étranger ¿ soins dont la nature n'était pas précisée - en se fondant sur les termes de la lettre de réponse de la caisse primaire d'assurance-maladie, portant refus administratif à défaut de certificat médical permettant au contrôle médical de se prononcer, avec mention des voies de recours, la cour d'appel a violé l'article 12 du code de procédure civile ;
2°/ que le délai d'autorisation préalable implicite à défaut de réponse dans un délai de deux semaines suppose une demande argumentée médicalement ; qu'en jugeant que la demande de démarche à suivre de l'assurée, sans documentation médicale, avait initié ce délai, la cour d'appel a violé l'article R. 332-4 du code de la sécurité sociale ;
Mais attendu, selon l'article R. 332-4 du code de la sécurité sociale, que la décision du contrôle médical sur la demande d'autorisation formulée par l'assuré pour la prise en charge de soins dispensés dans un autre Etat membre de l'Union européenne ou partie à l'accord sur l'Espace économique européen ou en Suisse doit être notifiée dans un délai compatible avec le degré d'urgence et de disponibilité des soins envisagés et au plus tard deux semaines après la réception de la demande, l'autorisation étant réputée accordée à défaut de réponse à l'expiration de ce dernier délai ;
Et attendu que l'arrêt relève, d'une part, que dans son courrier du 10 novembre 2010, reçu le 15 novembre suivant par la caisse, Marie-Agnès X... indiquait qu'elle devait prochainement rencontrer le docteur Y..., cancérologue français qui pratique en Italie une chimiothérapie moins agressive sur du plus long terme assurant de meilleurs résultats, que ce nouveau protocole ne pouvait encore s'appliquer en France, mais serait tout de même susceptible d'être pris en charge par la caisse et lui demandait la démarche à suivre pour envisager cette solution qui pour elle, était la seule acceptable et, d'autre part, que la caisse avait répondu, le 1er décembre 2010, en ces termes : « vous avez sollicité un accord de prise en charge pour des soins programmés en Italie pour vous même. Je vous informe que le service du contrôle médical ne peut se prononcer dans l'état actuel du dossier et a émis un avis défavorable à cette prise en charge » ;
Que de ces constatations, procédant de son pouvoir souverain d'appréciation des éléments de fait et de preuve soumis aux débats, la cour d'appel a exactement déduit que, le délai de deux semaines prévu par l'article R. 332-4 du code de sécurité sociale ayant expiré, la demande formulée par Marie-Agnès X... avait fait l'objet d'une autorisation tacite ;
D'où il suit que le moyen n'est pas fondé ;
Et attendu qu'il n'y a pas lieu de statuer par une décision spécialement motivée sur l'autre branche du moyen qui n'est manifestement pas de nature à entraîner la cassation ;
PAR CES MOTIFS :
REJETTE le pourvoi ;
Condamne la caisse primaire d'assurance maladie de la Vendée aux dépens ;
Vu l'article 700 du code de procédure civile, rejette la demande de la caisse primaire d'assurance maladie de la Vendée et la condamne à payer aux consorts X... la somme globale de 3 000 euros ;
Ainsi fait et jugé par la Cour de cassation, deuxième chambre civile, et prononcé par le président en son audience publique du cinq novembre deux mille quinze.
MOYEN ANNEXE au présent arrêt
Moyen produit par la SCP Fabiani, Luc-Thaler et Pinatel, avocat aux Conseils, pour la caisse primaire d'assurance maladie de la Vendée.
Il est fait grief à l'arrêt attaqué d'avoir dit que la Caisse primaire d'assurance-maladie de la Vendée a tacitement accepté la demande de prise en charge des soins dispensés à Madame Marie-Agnès X... en Italie ;
aux motifs propres qu'aux termes de l'article L 332-3 du code de la sécurité sociale, sous réserve des conventions et des règlements internationaux et de l'article L 766-1, lorsque les soins sont dispensés hors de France aux assurés et à leurs ayants droit, les prestations correspondantes des assurances maladie et maternité ne sont pas servies ; qu'un décret en conseil d'État fixe les conditions dans lesquelles des dérogations peuvent être apportées au principe posé à l'alinéa précédent dans le cas où l'assuré ou ses ayants droit tombent malade inopinément au cours d'un séjour à l'étranger ou lorsque le malade ne peut recevoir en France les soins appropriés à son état ; que selon l'article R 332-4 du code de la sécurité sociale, hors l'hypothèse de soins inopinés, les caisses d'assurance-maladie ne peuvent procéder que sur autorisation préalable au remboursement des frais de soins hospitaliers ou nécessitant le recours aux équipements matériels lourds mentionnés au II de l'article R 712-2 du code de la santé publique dispensés aux assurés sociaux et à leurs ayants droit dans un autre État membre de l'Union européenne ou partie à l'accord sur l'espace économique européen et appropriés à leur état ; que cette autorisation ne peut être refusée qu'à l'une des deux conditions suivantes : 1) les soins envisagés ne figurent pas parmi les soins dont la prise en charge est prévue par la réglementation en vigueur, 2) un traitement identique ou présentant le même degré d'efficacité peut être obtenu en temps opportun en France compte tenu de l'état du patient et de l'évolution probable de son affection ; que l'assuré social adresse la demande d'autorisation à sa caisse d'affiliation ; que la décision est prise par le contrôle médical ; qu'elle doit être notifiée dans un délai compatible avec le degré d'urgence et de disponibilité des soins envisagés et au plus tard deux semaines après réception de la demande ; qu'en l'absence de réponse à l'expiration de ce délai, l'autorisation est réputée accordée¿ ; que les contestations de ces décisions lorsqu'elles portent sur l'appréciation faite par le médecin conseil de l'état du malade, du caractère approprié à son état de soins envisagés ou du caractère identique ou d'un même degré d'efficacité du ou des traitements disponibles en France sont soumises à expertise médicale¿ ; qu'en l'espèce, Mme X... a adressé, le 10 novembre 2010, au médecin-conseil de la caisse un courrier reçu le 15 novembre aux termes duquel elle indique « qu'elle doit prochainement rencontrer le docteur Philippe Y..., cancérologue français qui pratique en Italie une chimio moins agressive sur du plus long terme assurant de meilleurs résultats, preuves scientifiques à l'appui. Pour des raisons administratives, ce nouveau protocole ne peut encore s'appliquer en France, mais serait tout de même pris en charge par vos soins. Je viens donc vous demander la démarche à suivre pour envisager cette solution qui pour moi est la seule acceptable¿» ; que la caisse a répondu, par lettre du 1er décembre 2010, en ces termes : « vous avez sollicité un accord de prise en charge pour des soins programmés en Italie pour vous-même. Je vous informe que le service du contrôle médical ne peut se prononcer dans l'état actuel du dossier, notamment en l'absence de certificat médical permettant d'apprécier la demande de recours aux soins programmés en Italie. En conséquence et en application de l'article R 322-4 du code de la sécurité sociale, le service du contrôle médical a émis un avis défavorable à cette prise en charge. » ; qu'il résulte des termes non équivoques du courrier de la caisse que celle-ci a traité la demande de Mme X... comme une demande d'entente préalable et non en tant que demande de renseignements ainsi qu'elle le prétend aujourd'hui ; qu'en bas de page de ce courrier, l'assurée est informée qu'elle peut exercer les voies de recours prévues à l'article R 332-4 du code de la sécurité sociale et non de l'article R 322-4 comme indiqué par erreur dans le corps du courrier ; que Mme X... a, d'ailleurs, formé un recours contre la décision de refus de prise en charge et la caisse a mis en place l'expertise médicale visée à l'article R 332-4 ; que l'ensemble de ces éléments confirme que les parties ont entendu se situer dans le cadre de la procédure relative à la demande d'entente préalable ; qu'or, ainsi que l'ont relevé les premiers juges, la caisse a répondu à la demande d'entente préalable formée par Mme X... seulement le 1er décembre 2010, soit plus de deux semaines après la date de réception du courrier de l'assurée ; qu'ils en ont déduit, à bon droit, que, conformément aux dispositions de l'article R 332-4 du code de la sécurité sociale, le délai imparti à la caisse pour répondre étant expiré, l'autorisation de la caisse est réputée avoir été accordée implicitement ; que le jugement sera, en conséquence, confirmé sans qu'il soit besoin d'examiner les autres moyens soulevés par les parties ; que la caisse sera tenue de prendre en charge les soins dispensés à Mme X... en Italie ; et aux motifs réputés adoptés que l'article R 332-4 du code de la sécurité sociale dispose que « hors l'hypothèse de soins inopinés, les caisses d'assurance-maladie ne peuvent procéder que sur autorisation préalable au remboursement des frais des soins hospitaliers ¿ dispensés aux assurés sociaux et à leurs ayants droit dans un autre État membre de l'Union européenne ou partie à l'accord sur l'espace économique Européen et approprié à leur état. ¿ L'assuré adresse la demande d'autorisation à sa caisse d'affiliation. La décision est prise par le contrôle médical. Elle doit être notifiée dans un délai compatible avec le degré d'urgence et de disponibilité des soins engagés et au plus tard deux semaines après la réception de la demande. En l'absence de réponse à l'expiration de ce délai, l'autorisation est réputée accordée. Les décisions de refus sont dûment motivées et susceptibles de recours dans les conditions de droit commun devant le tribunal des affaires de sécurité sociale compétent. ¿ » ; qu'en l'espèce, par courrier daté du 10 novembre 2010 et reçu par la CPAM le 15 novembre suivant, Mme X... a indiqué avoir l'intention de suivre un traitement de chimiothérapie dispensée par le docteur Philippe Y... cancérologue français qui pratique en Italie ; qu'elle a demandé « la démarche à suivre pour envisager cette solution qui pour moi est la seule acceptable » ; que la CPAM soutient que ce courrier ne constitue pas une demande d'entente préalable ; que toutefois, elle a adressé en réponse à Mme X... un courrier en date du 1er décembre 2010 ayant pour objet « refus de prise en charge de soins programmés nécessitant une autorisation préalable dans un pays de l'UE-EEE et la Suisse pour motif d'ordre administratif » commençant par la phrase suivante : « vous avez sollicité un accord de prise en charge pour des soins programmés en Italie pour vous-même. » ; qu'il n'est dès lors pas contestable que la caisse a considéré le courrier de Mme X... reçu le 15 novembre 2010 comme une demande d'entente préalable ; que par ailleurs, le courrier du 1er décembre 2010 indique qu'en application de l'article R 322-4 du code de la sécurité sociale, le service du contrôle médical a émis un avis défavorable à cette prise en charge ; qu'il est constant que la CPAM a entendu viser l'article R 332-4 précité, l'article R 322-4 mentionné par erreur n'ayant aucun rapport avec la présente procédure ; que la caisse a ainsi notifié un refus en rappelant les voies de recours dont cette décision pourrait faire l'objet ; que toutefois, la réponse de la caisse du 1er décembre 2010 est intervenue plus de 15 jours après la réception de la demande de Mme X... reçue le 15 novembre 2010 ; que celle-ci est donc bien fondée à se prévaloir d'une autorisation tacite de la caisse ;
1) alors que le juge doit donner ou restituer leur exacte qualification aux faits et actes litigieux sans s'arrêter à la dénomination que les parties en auraient proposée ; qu'en qualifiant l'interrogation par l'assurée sur la « démarche à suivre » de demande d'autorisation de soins à l'étranger ¿ soins dont la nature n'était pas précisée - en se fondant sur les termes de la lettre de réponse de la caisse primaire d'assurance-maladie, portant refus administratif à défaut de certificat médical permettant au Contrôle médical de se prononcer, avec mention des voies de recours, la cour d'appel a violé l'article 12 du code de procédure civile ;
2) alors au demeurant que, si la lettre du 1er décembre 2010 valait décision de refus en tant qu'elle vise le délai de recours de deux mois, ce dernier était dépassé le 1er juillet 2011, jour où l'assurée a saisi la commission de recours amiable ; que la cour d'appel, qui n'a pas tiré les conséquences de ses propres constatations, a violé l'article R 332-4 du code de la Sécurité sociale ;
3) alors enfin que le délai d'autorisation préalable implicite à défaut de réponse dans un délai de deux semaines suppose une demande argumentée médicalement ; qu'en jugeant que la demande de démarche à suivre de l'assurée, sans documentation médicale, avait initié ce délai, la cour d'appel a violé l'article R 332-4 du code de la Sécurité sociale.
