Cour de cassation, 27 janvier 2022. 20-19.051

CIV. 2 CH.B COUR DE CASSATION ______________________ Audience publique du 27 janvier 2022 Rejet M. PIREYRE, président Arrêt n° 130 F-D Pourvoi n° W 20-19.051 R É P U B L I Q U E F R A N Ç A I S E _________________________ AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS _________________________ ARRÊT DE LA COUR DE CASSATION, DEUXIÈME CHAMBRE CIVILE, DU 27 JANVIER 2022 Mme [H] [G], domiciliée [Adresse 1], a formé le pourvoi n° W 20-19.051 contre l'arrêt rendu le 18 juin 2020 par la cour d'appel de Bordeaux (chambre sociale, section B), dans le litige l'opposant à la caisse primaire d'assurance maladie de [Localité 2], dont le siège est [Adresse 3], défenderesse à la cassation. La demanderesse invoque, à l'appui de son pourvoi, le moyen unique de cassation annexé au présent arrêt. Le dossier a été communiqué au procureur général. Sur le rapport de Mme Lapasset, conseiller, les observations de la SCP Rocheteau et Uzan-Sarano, avocat de Mme [G], et l'avis de M. Halem, avocat général référendaire, après débats en l'audience publique du 8 décembre 2021 où étaient présents M. Pireyre, président, Mme Lapasset, conseiller rapporteur, Mme Taillandier-Thomas, conseiller doyen, et Mme Aubagna, greffier de chambre, la deuxième chambre civile de la Cour de cassation, composée des président et conseillers précités, après en avoir délibéré conformément à la loi, a rendu le présent arrêt. Faits et procédure 1. Selon l'arrêt attaqué (Bordeaux, 18 juin 2020), Mme [G] (l'assurée) a adressé le 30 janvier 2015 à la caisse primaire d'assurance maladie de [Localité 2] (la caisse) un protocole de soins établi par le médecin traitant pour l'affection de longue durée de sa fille. La caisse lui a notifié un accord de prise en charge pour cinq ans à compter du 22 février 2015. Par lettres du 22 juin 2016, la caisse a refusé de prendre en charge les séances de psychologie et de psychomotricité effectuées pendant cette période. L'assurée a saisi d'un recours une juridiction de sécurité sociale. Examen du moyen Enoncé du moyen 2. L'assurée fait grief à l'arrêt de rejeter son recours, alors : « 1°/ qu'aucun formalisme n'est exigé pour présenter une demande de prise en charge des soins hors nomenclature générale des actes professionnels ; qu'en décidant, par motif propre, que le protocole de soins adressé au service du contrôle médical ne pouvait suppléer une demande de prise en charge des soins, tandis qu'aucun formalisme n'était exigé pour accomplir la formalité de l'entente préalable, la cour d'appel a ajouté une condition au texte en violation de l'article R. 165-1 du code de la sécurité sociale, et de l'article 7 de la nomenclature générale des actes professionnels fixée par arrêté du 27 mars 1972 modifié ; 2°/ que lorsque l'accord préalable de la caisse est nécessaire au remboursement d'un traitement particulier, le silence gardé pendant plus de quinze jours par la caisse sur la demande de prise en charge vaut décision d'acceptation ; qu'en considérant que l'assurée ne pouvait se prévaloir de l'accord tacite pour défaut de réponse de la caisse dans les quinze jours de la réception de la demande, conformément à l'article 7 de la NGAP, au motif que le protocole de soins adressé au service du contrôle médical ne pouvait suppléer une demande de prise en charge des soins, la cour d'appel a violé les articles L. 162-1-7 et R. 165-23 du code de la sécurité sociale, ensemble les articles 4 et 7 de la nomenclature générale des actes professionnels fixée par arrêté du 27 mars 1972 modifié ; 3°/ qu'une décision administrative créatrice de droits ne peut être retirée ou abrogée, si elle est illégale, que si l'abrogation ou le retrait intervient dans le délai de quatre mois suivant la prise de cette décision ; qu'une caisse d'assurance maladie constitue un organisme de droit privé doté de prérogatives de puissance publique pour l'accomplissement des missions d'intérêt général qui lui sont confiées, et dont les décisions sont ainsi des décisions administratives qui, lorsqu'elles sont créatrices de droits pour leur destinataire, ne peuvent être retirées ni abrogées au-delà du délai de quatre mois à compter de leur édiction ; qu'en l'espèce, les juges du fond ont constaté que la caisse avait notifié, le 12 mars 2015, un accord de prise en charge ensuite de l'envoi de la demande formalisée dans le protocole de soins ; qu'en affirmant que l'assurée ne pouvait se prévaloir de cet accord de prise en charge notifié par la caisse, au motif inopérant que la demande à laquelle la caisse avait donné son accord n'aurait pas respecté le formalisme requis, tandis que la décision de prise en charge du 12 mars 2015 constituait une décision créatrice de droits ne pouvant plus être retirée au-delà du délai de quatre mois après son édiction, la cour d'appel a violé l'article L. 242-1 du code des relations entre le public et l'administration, ensemble les articles L. 162-1-7 et R. 165-23 du code de la sécurité sociale. » Réponse de la Cour 3. Il résulte des articles L. 162-1-7 du code de la sécurité sociale, 4 et 7 de la nomenclature générale des actes professionnels, dans leur rédaction applicable au litige, que le remboursement par assimilation des actes ne figurant pas à la nomenclature est subordonné à l'avis favorable du contrôle médical et à l'accomplissement des formalités de l'accord préalable. 4. Ayant exactement retenu que le protocole de soins établi par le médecin traitant et adressé au service du contrôle médical en application de l'article L. 324-1 du code de la sécurité sociale ne pouvait suppléer la formalité de l'accord préalable, c'est sans encourir les griefs du moyen que la cour d'appel a rejeté la demande de l'assurée de prise en charge par la caisse des séances litigieuses. PAR CES MOTIFS, la Cour : REJETTE le pourvoi ; Condamne Mme [G] aux dépens ; En application de l'article 700 du code de procédure civile, rejette la demande ; Ainsi fait et jugé par la Cour de cassation, deuxième chambre civile, et prononcé par le président en son audience publique du vingt-sept janvier deux mille vingt-deux. MOYEN ANNEXE au présent arrêt Moyen produit par la SCP Rocheteau et Uzan-Sarano, avocat aux Conseils, pour Mme [G]. Il est fait grief à l'arrêt attaqué d'AVOIR débouté Mme [H] [G] de l'ensemble de ses demandes ; AUX MOTIFS PROPRES QU'il résulte de l'article L. 162-1-7 du code de la sécurité sociale que la prise en charge ou le remboursement par l'assurance maladie de tout acte ou prestation réalisé par un professionnel de santé est subordonnée à leur inscription sur une liste des actes et des prestations ; qu'il est constant que les séances litigieuses de suivi psychologique et de psychomotricité ne figurent pas à la Nomenclature générale des actes professionnels (NGAP) : que l'article 4 de la NGAP prévoit que lorsqu'un malade présente une pathologie inhabituelle justifiant un acte ne figurant pas à la nomenclature, l'acte exceptionnel peut être assimilé à un acte de même importance porté sur la nomenclature et, en conséquence, affecté du même coefficient ; que le remboursement de cet acte est subordonné à l'avis favorable du contrôle médical rendu après examen clinique du bénéficiaire par le praticien-conseil et à l'accomplissement des formalités de l'accord préalable, comme il est indiqué à l'article 7 ; que toutefois, l'absence de réponse de la caisse dans un délai de quinze jours doit être considéré comme un accord tacite de la demande d'assimilation ; que l'article 7 de la nomenclature prévoit notamment que : - lorsque l'acte est soumis à la formalité de l'accord préalable, le praticien qui dispense cet acte (médecin, chirurgien-dentiste, sage-femme, auxiliaire médical) est tenu, préalablement à son exécution, d'adresser au contrôle médical une demande d'accord préalable remplie et signée, - lorsque l'acte doit être effectué par un auxiliaire médical, la demande d'accord préalable doit être accompagnée de l'ordonnance médicale qui a prescrit l'acte ou de la copie de cette ordonnance, - les demandes d'accord préalable sont établies sur des imprimés conformes aux modèles arrêtés par le ministre des affaires sociales et de la santé, - le délai au terme duquel, à défaut de décision expresse, la demande est réputée acceptée ne court qu'à compter de la date de réception de la demande d'accord préalable ; que la caisse n'a pas contesté en l'espèce que la maladie dont est atteint [K] [X], qui rend nécessaire sa prise en charge par une psychomotricienne et une psychologue, peut être qualifiée de pathologie inhabituelle et que la procédure prévue à l'article 4 devait être mise en oeuvre ; qu'il appartenait donc à Mme [G] de respecter les dispositions des articles 4 et 7 susvisés et de faire compléter par les professionnels concernés, préalablement à l'exécution de ces séances, une demande d'accord préalable pour une prise en charge par assimilation à un acte de même importance figurant à la nomenclature, afin d'en obtenir la prise en charge par la caisse ; que le protocole de soins établi par le Dr [D] et adressé au service du contrôle médical en application de l'article L. 324-1 du code de la sécurité sociale ne peut suppléer l'accord préalable prévue par les articles 4 et 7 de la NGAP ; que Mme [G] ne peut donc pas se prévaloir de l'accord de prise en charge notifié par la caisse pour soutenir qu'elle était dispensée de respecter la formalité de l'accord préalable ; qu'à défaut d'avoir accompli cette formalité, Mme [G] ne peut pas invoquer l'accord tacite pour défaut de réponse dans les 15 jours de l'article 7, peu important en la matière l'éventuelle justification médicale des séances prescrites ; qu'elle ne peut pas non plus utilement reprocher à la caisse de ne pas avoir saisi son service du contrôle médical afin de recueillir l'avis prévu à l'article 4, étant relevé que le protocole de soins adressé à la caisse, s'il mentionnait la nécessité de recourir à des professionnels de santé paramédicaux (suivi psychologique, orthophonie, psychomotricité et suivi éducatif), ne fournissait pas les informations réclamées dans un formulaire d'accord préalable telles que le nombre de séances envisagé ; que partant, la caisse était fondée à refuser la prise en charge des séances litigieuses ; que c'est donc à juste titre que le tribunal des affaires de sécurité sociale de [Localité 2], dont le jugement sera confirmé, a débouté Mme [G] de son recours ; qu'il n'y a pas lieu de faire application des dispositions de l'article 700 du code de procédure civile ; ET AUX MOTIFS ADOPTÉS QUE Mme [G] conteste le refus formulé par la caisse de rembourser les soins de psychomotricité et de suivi psycho éducatif dont a bénéficié son enfant pour un montant total de 3 606,50 euros ; qu'aux termes de l'article L. 324-1 du code de la sécurité sociale dans sa version applicable au litige : «en cas d'affection de longue durée et en cas d'interruption de travail ou de soins continus supérieurs à une durée déterminée, la caisse doit faire procéder périodiquement à un examen spécial du bénéficiaire, conjointement par le médecin traitant et le médecin conseil de la sécurité sociale en vue de déterminer le traitement que l'intéressé doit suivre si les soins sont dispensés sans interruption ; la continuation du service des prestations est subordonnée à l'obligation pour le bénéficiaire : 1°) de se soumettre aux traitements et mesures de toute nature prescrits d'un commun accord par le médecin traitant et le médecin conseil de la sécurité sociale, et, en cas de désaccord entre ces deux médecins, par un expert ; 2°) de se soumettre aux visites médicales et contrôles spéciaux organisés par la caisse ; 3°) de s'abstenir de toute activité non autorisée ; 4°) d'accomplir les exercices ou travaux prescrits en vue de favoriser sa rééducation ou son reclassement professionnel. En cas d'inobservation des obligations ci-dessus indiquées, la caisse peut suspendre, réduire ou supprimer le service des prestations. Le médecin traitant, qu'il exerce en ville ou en établissement de santé, et le médecin conseil établissent conjointement un protocole de soins qui mentionne les dessus. Ce protocole périodiquement révisable, notamment en fonction de l'état de santé du patient et des avancées thérapeutiques, définit en outre, compte tenu des recommandations établies par la Haute Autorité mentionnée à l'article L. 161-37, les actes et prestations nécessités par le traitement de l'affection et pour lesquels la participation de l'assuré peut être limitée ou supprimée, en application des 3° et 4° de l'article L. 322-3. La durée du protocole est fixée compte tenu des recommandations de la Haute Autorité mentionnée à l'article L. 161-37. Ce protocole est signé par le patient ou son représentant légal. Sauf en cas d'urgence, le patient ou son représentant légal est tenu de communiquer son protocole au médecin consulté pour bénéficier de la limitation ou de la suppression de sa participation Le médecin, qu'il exerce en ville ou en établissement de santé, est tenu de certifier, lors de l'établissement des documents nécessaires au remboursement ou à la prise en charge, qu'il a pris connaissance du protocole et de se conformer aux dispositions réglementant la limitation ou la suppression de la participation de l'assuré» ; qu'en outre, en vertu de l'article R. 165-23 du code de la sécurité sociale, «l'arrêté d'inscription peut subordonner la prise en charge de certains produits ou prestations mentionnés à l'article L. 165-1 à une entente préalable de l'organisme de prise en charge, donnée après avis du médecin-conseil. L'accord de l'organisme est acquis à défaut de réponse dans le délai de quinze jours qui suit la réception de la demande d'entente préalable» ; qu'il est constant que Mme [G] a présenté un protocole de soins afin de bénéficier de la prise en charge à 100 % dans le cadre de l'affection de longue durée de son enfant [K] [X] ; que par courrier en date du 12 mars 2015, la Cpam a notifié un accord de prise en charge à 100% des soins à compter du 22 février 2015 ; que par deux courriers en date du 22 juin 2016, la caisse a notifié à Mme [G] un refus de prise en charge des soins de psychologie du 1er septembre 2015 au 30 avril 2016 d'un montant de 1 856,50 euros et des séances de psychomotricité du 2 septembre 2015 au 28 avril 2016 pour un montant de 1 750 euros ; que Mme [G] a saisi la commission de recours amiable par courrier en date du 10 août 2016 afin de contester la décision de la caisse ; que la commission de recours amiable a rejeté la réclamation formulée par Mme [G] lors de sa réunion du 25 octobre 2016 ; que le protocole de soins établi par le docteur [P] [D] et validé par le médecin conseil de la caisse mentionne le recours à des professionnels de santé paramédicaux (orthophonie, psychomotricien et suivi éducatif) ; que cependant, il ressort de la notification de prise en charge des soins à 100 % en date du 12 mars 2015 que la caisse a informé Mme [G] « qu'elle serait remboursé à 100 % sur la base du tarif de la sécurité sociale pour les soins et les traitements en rapport avec l'affection de longue durée» de son enfant [K] [X] ; qu'ainsi, il appartenait à Madame [G], pour obtenir la prise en charge des soins non prévus par la nomenclature générale des actes professionnels, d'accomplir les formalités de l'accord préalable ; que Mme [G] soutient à cet égard que le protocole de soins peut être assimilé à une demande de prise en charge des soins, aucun formalisme n'étant exigé pour accomplir une telle formalité ; que si aucun formalisme n'est exigé s'agissant de la demande d'entente préalable, le protocole de soins ne peut cependant être assimilé à l'accomplissement d'une telle formalité ; que partant, Mme [G] ne justifiant pas d'une demande d'entente préalable, elle ne peut prétendre au remboursement des soins ; qu'en conséquence, c'est à juste titre que la Cpam a refusé de prendre en charge les soins litigieux ; 1°) ALORS QU'aucun formalisme n'est exigé pour présenter une demande de prise en charge des soins hors nomenclature générale des actes professionnels ; qu'en décidant, par motif propre, que le protocole de soins établi par le docteur [P] [D] et adressé au service du contrôle médical ne pouvait suppléer une demande de prise en charge des soins, tandis qu'aucun formalisme n'était exigé pour accomplir la formalité de l'entente préalable, la cour d'appel a ajouté une condition au texte en violation de l'article R. 165-1 du code de la sécurité sociale, et de l'article 7 de la nomenclature générale des actes professionnels fixée par arrêté du 27 mars 1972 modifié ; 2° ALORS QUE lorsque l'accord préalable de la caisse est nécessaire au remboursement d'un traitement particulier, le silence gardé pendant plus de quinze jours par la caisse sur la demande de prise en charge vaut décision d'acceptation ; qu'en considérant que Mme [G] ne pouvait se prévaloir de l'accord tacite pour défaut de réponse de la caisse dans les quinze jours de la réception de la demande, conformément à l'article 7 de la NGAP, au motif que le protocole de soins établi par le docteur [P] [D] et adressé au service du contrôle médical ne pouvait suppléer une demande de prise en charge des soins, la cour d'appel a violé les articles L. 162-1-7 et R. 165-23 du code de la sécurité sociale, ensemble les articles 4 et 7 de la nomenclature générale des actes professionnels fixée par arrêté du 27 mars 1972 modifié ; 3° ET ALORS QU'une décision administrative créatrice de droits ne peut être retirée ou abrogée, si elle est illégale, que si l'abrogation ou le retrait intervient dans le délai de quatre mois suivant la prise de cette décision ; qu'une caisse d'assurance-maladie constitue un organisme de droit privé doté de prérogatives de puissance publique pour l'accomplissement des missions d'intérêt général qui lui sont confiées, et dont les décisions sont ainsi des décisions administratives qui, lorsqu'elles sont créatrices de droits pour leur destinataire, ne peuvent être retirée ni abrogée au-delà du délai de quatre mois à compter de leur édiction ; qu'en l'espèce, les juges du fond ont constaté que la Cpam avait notifié, le 12 mars 2015, un accord de prise en charge ensuite de l'envoi de la demande formalisée dans le protocole de soins du docteur [D] ; qu'en affirmant que Mme [G] ne pouvait se prévaloir de cet accord de prise en charge notifié par la caisse, au motif inopérant que la demande à laquelle la caisse avait donné son accord n'aurait pas respecté le formalisme requis, tandis que la décision de prise en charge du 12 mars 2015 constituait une décision créatrice de droits ne pouvant plus être retirée au-delà du délai de 4 mois après son édiction, la cour d'appel a violé l'article L. 242-1 du code des relations entre le public et l'administration, ensemble les articles L. 162-1-7 et R. 165-23 du code de la sécurité sociale.